Uso de Solución Hipertónica en pacientes con insuficiencia cardiaca aguda como terapia adyuvante a altas dosis de diuréticos / Use of Hypertonic Solution in patients with acute heart failure as adjunctive therapy to high-dose diuretics

Resumen La insuficiencia cardíaca aguda descompensada (ICAD) es una causa común de hospitalización, con repercusiones significativas en los sistemas de salud. El manejo agudo se basa en la reducción de la volemia con diuréticos de asa, sin embargo, un porcentaje de pacientes presenta resistencia o no logra la respuesta clínica esperada con este tratamiento. Una de las medidas que ha comprobado ser efectiva en este contexto, es el uso de solución salina hipertónica (SSH) en conjunto con dosis altas de diuréticos de asa, como medida terapéutica temida por sus posibles repercusiones sobre la función renal y posible sobrecarga de sodio. Objetivos: Determinar si el uso de solución salina hipertónica en pacientes con falla cardiaca aguda e hipervolemia genera un deterioro de la función renal. Determinar la respuesta del Pro-BNP ante el uso de la solución salina hipertónica en pacientes con falla cardiaca aguda como marcador de respuesta terapéutica. Determinar si el uso de solución salina hipertónica aumenta la diuresis sin generar cambios importantes en el sodio. Se muestran datos de pacientes con insuficiencia cardiaca aguda descompensada, que tras no presentar mejoría con altas dosis de diurético de asa en bolo, se les aplicó la solución hipertónica como adyuvante a este tratamiento. Se toma un total de 26 pacientes analizando datos generales clínicos y de laboratorio, se valoran curvas con la respuesta diurética y por parámetros de laboratorio a las 48 y 72 horas. El uso de solución salina hipertónica consigue un aumento de más de un 200% de la diuresis en 24 horas, con un descenso del Pro BNP de más de un 60% a las 48 horas, sin mostrar un cambio importante en los niveles de creatinina, nitrógeno ureico y sodio. Se requirió reposición de potasio en la totalidad de los pacientes. Se concluye que la infusión de furosemida más solución hipertónica es efectiva tanto en disminuir niveles de NT Pro-BNP en los pacientes, como en generar un aumento en el volumen de diuresis. La principal complicación fue la hipokalemia, sin cambios considerables en el valor de sodio, creatinina y nitrógeno ureico séricos.

Abstract Uso de Solución Hipertónica en pacientes con insuficiencia cardiaca aguda como terapia adyuvante a altas dosis de diuréticos Acute decompensated heart failure (AHF) is a common cause of hospitalization, with significant repercussions on health systems. Acute management is based on the reduction of blood volume with loop diuretics; however, a percentage of patients show resistance or do not achieve the expected clinical response with this treatment. One of the measures that has proven to be effective in this context is the use of hypertonic saline (HSS) in conjunction with high doses of loop diuretics, as a therapeutic measure feared due to its possible repercussions on kidney function and possible sodium overload. Objetives: To determine if the use of hypertonic saline in patients with acute heart failure and hypervolemia leads to a deterioration in renal function. To determine the response of Pro-BNP to the use of hypertonic saline in patients with acute heart failure as a marker of therapeutic response. Determine if the use of hypertonic saline increases urine output without causing significant changes in sodium. Data are shown from patients with acute decompensated heart failure, who after not presenting improvement with high doses of bolus loop diuretic, the hypertonic solution was applied as an adjunct to this treatment. A total of 26 patients are taken analyzing general clinical and laboratory data, curves with the diuretic response and by laboratory parameters are evaluated at 48 and 72 hours. The use of hypertonic saline solution achieves an increase of more than 200% in diuresis in 24 hours, with a decrease in Pro BNP of more than 60% at 48 hours, without showing a significant change in creatinine levels, urea nitrogen and sodium. Potassium replacement was required in all patients. It is concluded that the infusion of furosemide plus hypertonic solution is effective both in reducing levels of NT Pro-BNP in patients, and in generating an increase in the volume of diuresis. The main complication was hypokalemia, without significant changes in serum sodium, creatinine, and urea nitrogen.

Factores de riesgo para mortalidad en falla cardiaca aguda. Análisis de árbol de regresión y clasificación / Risk factors for mortality in acute heart failure. A classification and regression tree analysis

Resumen Introducción: la estimación temprana del riesgo en falla cardiaca aguda puede ayudar en la toma de decisiones clínicas. Objetivo: identificar los factores de riesgo asociados a mortalidad intrahospitalaria en pacientes con falla cardiaca aguda. Métodos: análisis de una cohorte retrospectiva de pacientes mayores de 18 años ingresados a hospitalización por falla cardiaca aguda en un hospital de tercer nivel, entre los años 2012 y 2016. Resultados: se incluyeron 247 pacientes, con edad promedio de 62,8 años; predominó el sexo masculino con un 60%. El 84% de los pacientes tenía falla cardiaca con fracción de expulsión disminuida (mediana de 25%). La mortalidad intrahospitalaria fue de 9,3% y la acumulada a 30 días y 6 meses posterior al egreso hospitalario fue de 10,9 y 14,1%, respectivamente. Los dos predictores asociados a muerte intrahospitalaria fueron el nitrógeno ureico en sangre (BUN)> 37 mg/dl (OR: 10,8; 95% IC: 4,10-28,8) y la presión arterial sistólica (PAS) ≤ 125 mm Hg (OR: 3,42; 95% IC:1,15-10,0). El modelo de árbol de regresión y clasificación (CART) identificó como el mejor predictor de mortalidad los niveles elevados de BUN (≥ 32,5 mg/dl), seguido por la presión sistólica disminuida (< 97 mm Hg) y finalmente por los niveles elevados de creatinina (≥ 1,75 mg/dl). Conclusión: el análisis mediante el CART permite clasificar en forma temprana la probabilidad de muerte por un árbol de riesgo que incluye el BUN ≥ 32,5 mg/dl, la presión sistólica < 97 mm Hg y los niveles de creatinina ≥ 1,75 mg/dl.

Abstract Introduction: The early estimation of risk in acute heart failure may help in the taking of clinical decisions. Objective: To identify the risk factors associated with in-hospital mortality in patients with acute heart failure. Methods: An analysis was performed on a retrospective cohort of patients greater than 18 years admitted to a tertiary hospital due acute heart failure between the years 2010 and 2016. Results: A total of 247 patients were included, with a mean age of 62.8 years, and of which 60% were male. The large majority (84%) of the patients had heart failure with a reduced ejection fraction (median 25%). The in-hospital mortality was 9.3%, and the accumulated rate at 30 days and 6 months after hospital discharge was 10.9% and 14.1%, respectively. The two predictors associated with in-hospital death was a blood urea nitrogen (BUN) > 37 mg/dL (OR: 10.8; 95% CI: 4.10-28.8) and a systolic blood pressure (SBP) ≤ 125 mmHg (OR: 3.42; 95% CI: 1.15-10.0). The classification and regression tree (CART) model identified elevated levels of as the best predictor of mortality, followed by a decreased systolic pressure (< 97 mmHg), and finally due to elevated creatinine levels (≥ 1,75 mg/dL). Conclusion: The analysis using the classification and regression tree (CART) model can provide an early classification of the probability of death by a risk tree that includes BUN ≥ 32.5 mg/dL, systolic pressure <97 mm Hg, and creatinine levels ≥ 1.75 mg/dL.

Características clínicas de pacientes con falla cardiaca aguda según la función ventricular izquierda / Clinical characteristics of acute heart failure patients according to left ventricular function

Resumen Introducción: la insuficiencia cardiaca aguda es la causa más frecuente de hospitalización en pacientes mayores de 65 años. A la fecha se han publicado pocos estudios descriptivos en la población colombiana, por lo que se realizó un estudio observacional que expone las características clínicas de los pacientes con diagnóstico de falla cardiaca aguda en Colombia. Métodos: se hizo un estudio observacional tipo corte-transversal con información obtenida de historias clínicas de pacientes con diagnóstico de falla cardiaca aguda entre los años 2011 a 2015 en la Fundación Santa Fe de Bogotá. Estos datos se recolectaron a través del Registro Colombiano de Enfermedad Cardiovascular (RECODEC). Resultados: se analizaron los datos de 550 pacientes, con un promedio de edad de 77 años. El análisis univariado evidenció mayor prevalencia de la enfermedad en hombres (55%) y una importante relación con hipertensión arterial (78,2%), enfermedad coronaria (31,8%) y fibrilación auricular (29,6). En cuanto a la estancia hospitalaria, se observó un promedio de 8 días en hospitalización general y de 1 día en la unidad de cuidado intensivo. En el análisis bivariado se dividieron los pacientes en tres grupos según la fracción de eyección del ventrículo izquierdo: disminuida (<40%), limítrofe (41-49%) y preservada (>50). Como desenlaces finales se evaluaron mortalidad (8,4%) y aparición de arritmias (22,5%). Conclusiones: el análisis de la base de datos de RECODEC se ha utilizado para evaluar los aspectos epidemiológicos y clínicos de la enfermedad cardiovascular. Existe la necesidad de crear registros nacionales que en general permitan analizar el comportamiento de la población colombiana.

Abstract Introduction: Acute heart failure is the most frequent cause of hospital admissions in patients over 65 years-old. Only few descriptive studies have been published on the Colombian population. The aim is to carry out an observational study that determines the clinical characteristics of patients with acute heart failure in a hospital in Colombia. Methods: An observational, cross-sectional study was conducted using information from clinical records of patients diagnosed with acute heart failure between 2011 and 2015 in our Foundation. These data were collected using the Colombian Registry of Cardiovascular Disease (RECODEC). Results: The analysis was performed on the data from 550 patients, with a median age of 77 years. The univariate analysis showed a higher prevalence of the disease in men (55%), and a significant association with hypertension (78.2%), coronary disease (31.8%), and atrial fibrillation (29.6%). In the bivariate analysis, the patients were divided into three groups according to their left ventricular ejection fraction: decreased (<40%), restricted (41%-49%), and preserved (> 50%), with the preserved ejection fraction being the most prevalent. The main outcomes were mortality (8.4%) and the occurrence of arrhythmias (22.5%). Conclusions: It is important to take into account that the analysis of the RECODEC database has been used to evaluate the epidemiological and clinical aspects of cardiovascular disease. However, there is a need to create registries at a national level in order to analyse the general characteristics of the Colombian population.

Miocarditis eosinofílica como causa de disfunción ventricular izquierda reversible / Eosinophilic myocarditis as a cause of reversible left ventricular dysfunction

Resumen La miocarditis eosinofílica es una entidad poco difundida ya que su diagnóstico histopatológico se realiza en casos de mayor severidad, donde la biopsia endomiocárdica es mandatoria. No obstante, dado que esta entidad suele superponerse a muchas patologías: las infecciosas, las inmunológicas, o asociadas a la hipersensibilidad y esto se asocia con la reversibilidad, es importante tenerla presente como entidad nosológica en cuadros agudos de la disfunción ventricular izquierda. Puede o no estar asociada a la eosinofilia periférica, su ausencia no descarta la enfermedad. Se presenta un paciente joven (35 años de edad), con un cuadro clínico de la falla cardiaca aguda que progresa rápidamente a choque cardiogénico con poca respuesta al manejo inicial instaurado (inodilatadores, vasopresores), requiriendo el uso de soporte circulatorio extracorpóreo. Como antecedente: la reciente finalización del tratamiento para leishmaniasis mucocutánea, con antimoniato de meglumina (glucantime). Informe del servicio de patología: miocarditis eosinofílica. Se logra el destete del soporte circulatorio, presenta mejoría de la función sistólica del ventrículo izquierdo con recuperación total del cuadro clínico. Este caso es relevante en cuanto a diagnóstico de disfunción ventricular aguda, con una asociación previamente no descrita con antimoniato de meglumina (glucantime), nos recuerda la importancia de realizar: la biopsia endomiocárdica para definir la etiología, la toma de decisiones de terapias avanzadas, conociendo que en ciertas circunstancias puede presentarse reversibilidad de la disfunción miocárdica y mejoría del cuadro clínico.

Abstract Eosinophilic myocarditis is a little-known entity as its histopathological diagnosis is conducted in the most severe cases, where an endomyocardial biopsy is mandatory. However, because this condition is usually overlaps with many pathologies -infectious, immunological, or associated to hypersensitivity, and this is related to reversibility- it is important to keep it in mind as a nosological entity in acute presentations of left ventricular dysfunction. It may or may not be associated to peripheral eosinophilia, though its absence does not rule out the condition. A case of a young male patient (35 year-old) with clinical features of acute cardiac failure which progresses rapidly into cardiogenic shock with low response to initial management (inodilators, vasopressors) requiring the use of extracorporeal circulation support is presented. Previous history: recent completion of treatment for ucocutaneous leishmaniases with meglumine antimoniate (glucantime). Pathology service report: eosinophilic yocarditis. Weaning from circulatory support is achieved, presenting an improvement of systolic function of the left ventricle with complete recovery of the symptomatology. This case is relevant due to the diagnosis of acute ventricular dysfunction with an association with meglumine antimoniate (glucantime) that was previously not described. It reminds of the importance of carrying out an endomyocardial biopsy in order to define the aetiology and the decision-making on advances therapies, knowing that in some circumstances there can be a reversibility of the myocardial function and an improvement of the symptomatology.

Abdomen y corazón ¿El primer paso del síndrome cardiorrenal? / Abdomen and heart The first step of the cardiorenal syndrome?

A pesar de los grandes avances en la cardiología en el siglo XX y XXI, la insuficiencia cardiaca sigue suponiendo la principal causa de hospitalización en las personas ancianas y presentando un pronóstico ominoso. Además, a pesar de los múltiples estudios sobre nuevas dianas farmacológicas, apenas hemos avanzado en el campo del tratamiento, tal vez porque aún existen lagunas en su fisiopatología. No debemos olvidar que la insuficiencia cardiaca es un compendio de signos y síntomas que engloban múltiples órganos y sistemas. Mucho se está investigando sobre la relación entre riñón y corazón en forma de síndrome cardiorrenal. Algo cada vez más en boga es el papel del abdomen en la disfunción orgánica de la insuficiencia cardiaca. En ese sentido, el sistema venoso contiene el 70 por ciento del volumen sanguíneo, siendo almacenado en su mayor parte dentro de las vísceras abdominales. Un aumento del tono simpático supone aumento intenso del retorno venoso tan importante como para aumentar las presiones de llenado y justificar una descompensación cardíaca. La congestión sistémica determina un aumento en la presión intraabdominal que está correlacionada con la disfunción renal en la insuficiencia cardíaca avanzada. La hipoperfusión tisular intestinal supone microtraslocación bacteriana promoviendo el status proinflamatorio típico de este síndrome. La visión holística e integrada de la insuficiencia cardiaca puede suponer un avance tanto en la estratificación del riesgo como en las estrategias terapéuticas. Grandes pasos se están dando en este sentido con estudios sobre la ultrafiltración, paracentesis, diálisis peritoneal, suero hipertónico o fármacos adsorbentes del sodio.(AU)

Despite the great progress in Cardiology during the last century, heart failure keeps being the main cause of hospitalization among elderly, with an awful prognosis. In spite of multiple studies about drug targets, we have hardly made progress regarding the treatment, maybe because there are gaps concerning physiopathology. Heart failure is a set of signs and symptoms encompassing multiple organs and systems. Lots of studies about cardiorenal syndrome are being published. In this sense, abdominal contribution to organic dysfunction in heart failure is becoming a rising topic. Therefore, venous system contains 70 percent of the total blood volume, mostly in splanchnic capacitance veins. Sympathetic stimulation suppose an important shift of blood from splanchnic veins to effective circulatory volume, rising increasing filling pressures and justifying acute decompensated heart failure. Systemic congestion may lead to a state of increased intra-abdominal pressure which is correlated with renal dysfunction in advanced heart failure. Tisular hypoperfusion leads to bacterial translocation triggering systemic inflammation typical of heart failure. This holyistic vision may suppose an important progress on risk stratification and treatment strategies. Among those under investigation are ultrafiltration, paracentesis peritoneal dialyisis, hypertonic saline or oral sodium binders.(AU)

Miocarditis fulminante, simuladora de síndrome coronario agudo / Fulminant myocarditis mimicking acute coronary syndrome

Informamos el caso de un hombre de 48 años, con el antecedente de enfermedad coronaria y enfermedad autoinmune, quien sufrió dolor torácico, con posterior desarrollo de falla cardíaca aguda y colapso hemodinámico. Se presentan su evolución clínica y las ayudas que permitieron llegar al diagnóstico de miocarditis fulminante de etiología lúpica. Se incluye también una revisión de los aspectos más importantes de esta enfermedad.

We report the case of a 48 year-old man with chest pain and history of coronary and autoimmune diseases, who developed acute heart failure and hemodynamic collapse. We present his clinical evolution and the tests that allowed the diagnosis of fulminant myocarditis secondary to systemic lupus erythematosus. A review of the most important aspects of this disease is also included.

Uso de levosimendan en enfermos con falla cardíaca aguda / Levosimendan in patients with acute cardiac failure

Objetivo: Valorar el uso de levosimendan en el contexto de la falla cardíaca aguda. Material y métodos: Se incluyeron 25 pacientes que ingresaron o desarrollaron insuficiencia cardíaca aguda, con respuesta parcial al manejo habitual definida como la presencia de bajo gasto cardíaco a pesar de tratamiento inotrópico. Se inició levosimendan administrando una dosis de carga y se continuó con una infusión durante 24 horas, monitorizándose a los pacientes con un catéter de flotación pulmonar y registrándose los parámetros hemodinámicos, así como las variables clínicas de frecuencia cardíaca (FC) y presión arterial media (PAM). Resultados: Observamos mejoría clínica en todos los pacientes. Hemodinámicamente se documentó disminución de la presión capilar pulmonar (PCP) de 18 cmH2O (11-30 cmH2O) a 14 cmH2O (8-15 cmH2O) (p = 0.3) para las 12 horas de haberse iniciado la infusión y al final de 13 cmH2O (8-12 cmH2O) (p = 0.2.) Igualmente se observó mejoría en cuanto al índice cardíaco (IC) 2.1 L/min/m² (1.8-3.5 L/min/m²), a 2.86 L/min/m² (2-4.3 L/min/m²) (p = 0.03) a las 12 h de la infusión y manteniéndose de 3.08 L/min/m² (2.4-3.9 L/min/m²) al término de la infusión (p = 0.02.). Sólo 6 pacientes mostraron como complicación taquicardia con FC mayor de 120 x min, que fue transitoria y que no requirió manejo adicional. En ningún caso requirió iniciar infusión de algún vasopresor. La mortalidad hasta el momento es de 8 pacientes. Conclusión: El uso de levosimendan en pacientes con falla cardíaca aguda mejora las variables hemodinámicas y clínicas con pocos efectos adversos en esta población de estudio.

Objective: To assess levosimendan efficacy in acute cardiac failure. Methods: We included 25 patients with acute cardiac failure and partial conventional therapy response defined as persistence of low cardiac output with inotropic support. We started levosimendan at loading dose and continuous infusion for 24 hours, recording hemodynamic data, as well as clinical variables. Results: All patients showed clinical and hemodynamic improvement. Pulmonary wedge capillary pressure (PWCP) decreased from 18 cmH2O (11 -30 cmH2O) to 14 cmH2O (8-15 cmH2O) at 12 hours (p = 0.3) and to 13 cmH2O (8-12 cmH2O) at the end of the infusion period (p = 0.2). Cardiac index increased from 2.1 L/min/m² (1.8-3.5 L/ min/m²) to 2.86 L/min/m² (2-4.3 L/min/m²) at 12 hours (p = 0.03) and to 3.08 L/min/m² at the end of the infusion period (p = 0.02). Tachycardia higherthan 120 bpm was present in six patients. No major hypotensive events were present. Mortality to the present is of eight patients. Conclusion: Levosimendan infusion improved hemodynamics and clinical variables in acute cardiac failure with few side effects in this small series of patients.